Le gravidanze gemellari costituiscono circa l’1% di tutte le gravidanze. Di queste, due terzi sono dizigotiche (ovvero da differenti ovociti) e un terzo monozigotiche (da un solo ovocita).
Ma perché si verifica la gravidanza multipla, e quali sono le sue caratteristiche?
Le cause della gravidanza multipla
La prevalenza di gravidanze gemellari dizigotiche varia a seconda dell’etnia (è fino a 5 volte più elevata in alcune regioni dell’Africa e ben sotto la media in alcune zone dell’Asia), dell’età materna (il 2% avviene in donne con più di 35 anni), della parità̀ (il 2% si verifica dopo la quarta gravidanza) e della metodica di concepimento (il 20% delle gravidanze multiple avviene mediante tecniche di induzione dell’ovulazione).
La prevalenza di gemelli monozigotici è invece simile nei diversi gruppi etnici e non varia in funzione dell’età̀ materna o della parità̀, ma può essere 2–3 volte maggiore in seguito a metodiche di fecondazione in vitro.
Negli ultimi 20 anni la percentuale di gravidanze multiple è andata aumentando. Questo aumento riguarda perlopiù i gemelli dizigotici e, le cause, sono da ricercarsi nell’aumento dell’età materna e delle pratiche di maternità assistita.
Le gravidanze multiple sono solitamente dovute all’ovulazione e alla successiva fertilizzazione di più̀ di un ovocita. In questi casi, i feti sono geneticamente differenti (polizigotici o non-identici). Se invece si è verificata la divisione di un’unica massa di cellule embrionali, avranno origine due o più̀ feti geneticamente identici (monozigotici).
Le caratteristiche della gravidanza gemellare
In tutti i casi di gravidanza multipla polizigotica, ciascuno zigote sviluppa la propria cavità amniotica e la propria placenta (gemelli policoriali). Nelle gravidanze monozigotiche vi può essere invece la condivisione della stessa placenta (monocoriali), della stessa cavità amniotica (monoamniotiche) o addirittura di alcuni organi fetali (gemelli congiunti o siamesi).
In un terzo dei gemelli monozigotici, la singola massa embrionaria si divide in due entro i primi tre giorni dalla fertilizzazione, per cui ogni feto possiede il proprio sacco amniotico e la propria placenta (diamniotici e dicoriali). Quando la divisione embrionale avviene dopo il terzo giorno dalla fertilizzazione si creano comunicazioni vascolari tra le due circolazioni placentari (gravidanze monocoriali). Quando la divisione embrionale avviene dopo il nono giorno dalla fertilizzazione ne deriva una gravidanza monocoriale monoamniotica. Mentre, quando la divisione si verifica dopo il dodicesimo giorno, i gemelli saranno siamesi.
La zigosità può essere determinata soltanto mediante l’analisi del DNA, che richiede una procedura invasiva quale l’amniocentesi, la villocentesi o il prelievo dal cordone ombelicale. La determinazione della corialità può invece essere effettuata ecograficamente e si basa sulla determinazione del sesso fetale, del numero di placente e delle caratteristiche della membrana che separa i due sacchi amniotici.
A 11-13 settimane di gravidanza l’ecografia può individuare la presenza di due placente distinte: in caso contrario la gravidanza viene definita monocoriale, e deve essere seguita da personale qualificato o in centri specialistici che ne possano identificare le possibili complicanze.
Gravidanza multipla, i rischi
Nelle gravidanze singole, dopo la 13° settimana la possibilità di aborto o di morte fetale prima della 24° settimana è dell’1% circa. Nei gemelli con due placente distinte la percentuale di perdita fetale è del 2%, mentre nelle gravidanze monocoriali è del 10%. L'elevata mortalità ristretta ai gemelli monocoriali è la conseguenza della sindrome da trasfusione gemello-gemello ad insorgenza precoce (TTTS, twin to twin transfusion syndrome). Questa temibile complicanza è suscettibile di procedure terapeutiche complesse, affrontabili solo in centri specialistici da personale preparato e con attrezzatura adeguata.
La più grave complicanza di qualsiasi tipo di gravidanza è la prematurità, in particolare prima della 32° settimana: nelle gravidanze con feto singolo la probabilità di parto prematuro, tra la 24° e la 32° settimana, è dell’1%. Mentre, nelle gravidanze gemellari dicoriali, è del 2% e in quelle monocoriali del 10%.
La prevalenza della preeclampsia (rialzo pressorio, edemi e proteinuria) è circa 4 volte maggiore nelle gravidanze gemellari rispetto alle gravidanze singole.
La morte endouterina di un feto in una gravidanza gemellare può essere associata ad un esito sfavorevole per l’altro feto, ma il grado ed il tipo di rischio dipendono dalla corialità della gravidanza.
Nelle gravidanze multiple la diagnosi prenatale dei difetti cromosomici risulta essere più complicata in quanto, in primo luogo, le tecniche di diagnosi invasiva possono fornire risultati incerti o possono essere associate ad un rischio elevato di aborto. In secondo luogo, la sensibilità e la specificità dei test di screening può essere ridotta rispetto a quanto accade nella gravidanza singola.
Come si può desumere da questa complicata ma parziale esposizione sull’argomento, la gravidanza gemellare, oltre che far sussultare la coppia al suo primo riscontro ecografico, deve fare riflettere sulle modalità di controllo in corso d’opera: probabilmente in ogni caso saranno necessari controlli più serrati. E, in una piccola percentuale di situazioni, per fortuna rare, sarà d’obbligo rivolgersi a professionisti particolarmente preparati per individuare in tempo ed affrontare al meglio delle acquisizioni attuali una situazione complessa.