Gravidanze multiple
Le gravidanze gemellari costituiscono circa l’1% di tutte le gravidanze, e di queste due terzi sono dizigotiche (ovvero da differenti ovociti) ed un terzo monozigotiche (da un solo ovocita).
La prevalenza di gravidanze gemellari dizigotiche varia a seconda dell’etnia (fino a 5 volte più elevata in alcune regioni dell’Africa e circa la metà in alcune zone dell’Asia), dell’età materna (il 2% a 35 anni), della parità̀ (il 2% dopo la quarta gravidanza) e della metodica di concepimento (il 20% mediante tecniche di induzione dell’ovulazione).
La prevalenza di gemelli monozigotici è invece simile nei diversi gruppi etnici e non varia in funzione dell’età̀ materna o della parità̀, ma può essere 2–3 volte maggiore in seguito a metodiche di fecondazione in vitro.
Negli ultimi 20 anni la percentuale di gravidanze multiple è andata aumentando. Questo aumento riguarda per lo più̀ i gemelli dizigotici (aumento dell’età materna e delle pratiche di maternità assistita).
Le gravidanze multiple sono solitamente dovute all’ovulazione ed alla successiva fertilizzazione di più̀ di un ovocita. In questi casi, i feti sono geneticamente differenti (polizigotici o non-identici). Se invece si è verificata la divisione di un’unica massa di cellule embrionarie avranno origine due o più̀ feti geneticamente identici (monozigotici).
In tutti i casi di gravidanza multipla polizigotica, ciascuno zigote sviluppa la propria cavità amniotica e la propria placenta (gemelli policoriali).
Nelle gravidanze monozigotiche vi può essere invece la condivisione della stessa placenta (monocoriali), della stessa cavità amniotica (monoamniotiche) o addirittura di alcuni organi fetali (gemelli congiunti o siamesi).
In un terzo dei gemelli monozigotici, la singola massa embrionaria si divide in due entro i primi tre giorni dalla fertilizzazione, per cui ogni feto possiede il proprio sacco amniotico e la propria placenta (diamniotici e dicoriali) Quando la divisione embrionaria avviene dopo il terzo giorno dalla fertilizzazione si creano comunicazioni vascolari fra le due circolazioni placentari (gravidanze monocoriali). Quando la divisione embrionaria avviene dopo il nono giorno dalla fertilizzazione ne deriva una gravidanza monocoriale monoamniotica, mentre, quando la divisione si verifica dopo il dodicesimo giorno, i gemelli saranno siamesi.
La zigosità può essere determinata soltanto mediante l’analisi del DNA che richiede una procedura invasiva quale l’amniocentesi, la villocentesi o il prelievo dal cordone ombelicale. La determinazione della corialità può invece essere effettuata ecograficamente e si basa sulla determinazione del sesso fetale, del numero di placente e delle caratteristiche della membrana che separa i due sacchi amniotici.
A 11-13 settimane di gravidanza l’ecografia può individuare la presenza di due placente distinte: in caso contrario la gravidanza viene definita monocoriale e deve essere seguita da personale qualificato o in centri specialistici che ne possano identificare le possibili complicanze.
Nelle gravidanze singole dopo la 13° settimana la possibilità di aborto o di morte fetale prima della 24° settimana è dell’1% circa. Nei gemelli con due placente distinte la percentuale di perdita fetale è del 2%, mentre nelle gravidanze monocoriali è del 10%. La elevata mortalità ristretta ai gemelli monocoriali è la conseguenza della sindrome da trasfusione gemello-gemello ad insorgenza precoce (TTTS, twin to twin trasfusion syndrome).
Questa temibile complicanza è suscettibile di procedure terapeutiche complesse affrontabili solo in centri specialistici da personale preparato e con attrezzatura adeguata.
La mortalità perinatale delle gravidanze gemellari è circa 5 volte più elevato rispetto alle gravidanze singole, maggiore sempre nelle monocoriali rispetto alle dicoriali: le complicanze sono per lo più legate alla prematurità.
La più grave complicanza di qualsiasi tipo di gravidanza è la prematurità, in particolare prima della 32° settimana: nelle gravidanze con feto singolo la probabilità di parto prematuro, tra la 24° e la 32° settimana, è dell’1%, mentre nelle gravidanze gemellari dicoriali è del 2% ed in quelle monocoriali del 10%.
Nelle gravidanze con feto singolo la prevalenza di bambini con un basso peso alla nascita è del 5%, nei gemelli dicoriali è del 20% e in quelli monocoriali del 30%.
La prevalenza della preeclampsia (rialzo pressorio, edemi e proteinuria) è circa 4 volte maggiore nelle gravidanze gemellari rispetto alle gravidanze singole.
La morte endouterina di un feto in una gravidanza gemellare può essere associata ad un esito sfavorevole per l’altro feto, ma il grado ed il tipo di rischio dipendono dalla corialità della gravidanza.
La prevalenza di anomalie strutturali fetali in una gravidanza gemellare è, per ciascun feto, la stessa di una gravidanza con feto unico, mentre nei gemelli monozigoti la prevalenza è 2-3 volte maggiore.
Nelle gravidanze multiple la diagnosi prenatale dei difetti cromosomici risulta essere più complicata in quanto, in primo luogo, le tecniche di diagnosi invasiva possono fornire risultati incerti o possono essere associate ad un rischio elevato di aborto e, in secondo luogo, la sensibilità e la specificità dei test di screening può essere ridotta rispetto a quanto accade nella gravidanza singola.
Come si può desumere da questa complicata ma parziale esposizione sull’argomento, la gravidanza gemellare, oltre che fare sussultare la coppia al suo primo riscontro ecografico, deve fare riflettere sulle modalità di controllo in corso d’opera: probabilmente in ogni caso saranno necessari controlli più serrati e in una piccola percentuale di situazioni, per fortuna rare, sarà d’obbligo rivolgersi a professionisti particolarmente preparati per individuare in tempo ed affrontare al meglio delle acquisizioni attuali una situazione complessa.
